認知症グループホーム（認知症対応型共同生活介護）では、計画作成担当者が利用者一人ひとりの居宅サービス計画を作成する義務があります。計画は入居時だけでなく、おおむね6か月ごとに見直しが必要で、更新を怠ると運営基準違反となります。本記事では、計画作成の義務根拠・手順・更新タイミング・モニタリング・記録保存まで詳しく解説します。
計画作成は運営基準で定められた義務である
居宅サービス計画の作成義務は、指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成18年厚生労働省令第34号）第97条に定められています。同条は「計画作成担当者が入居者の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえ、他のサービス提供職員と共同して作成する」と規定しています。
計画は書面で作成し、利用者または家族への説明・同意・交付が必要です。口頭だけで済ませることは認められません。また、重要事項説明書とは別に、計画書として独立した書類を用意することが求められます。
計画がない状態で介護サービスを提供し報酬を請求することは、運営基準違反として指定取消しや報酬返還の対象になる可能性があります。
計画作成担当者の資格要件
計画作成担当者には、以下のいずれかの資格が求められます（平成18年省令第34号第92条）。
| 資格 | 備考 |
|---|---|
| 介護支援専門員（ケアマネジャー） | 事業所への配置が望ましい |
| 認知症介護実践者研修修了者 | ケアマネ不在の場合の代替として認められる |
事業所にケアマネジャーがいない場合は、認知症介護実践者研修を修了した職員が計画を作成できます。ただし、市区町村の解釈によっては計画作成担当者に対して研修修了を証明する書類の提出を求める場合もあります。事前に指定を受ける市区町村の担当窓口に確認しておくと安心です。
詳しくは管理者・計画作成担当者の要件を参照してください。
居宅サービス計画に記載する主な項目
計画に盛り込む内容は以下のとおりです。介護保険の給付管理の観点から、記載漏れがないよう一つひとつ確認します。
- 利用者の基本情報（氏名・生年月日・要介護度・認定有効期間）
- 生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
- 長期目標（6か月〜1年の目標）と短期目標（1〜3か月の目標）
- サービスの内容・提供頻度・担当職員
- 他機関との連携内容（協力医療機関・訪問診療など）
- 評価時期・モニタリング予定日
- 緊急時の対応方針（入院先・連絡先）
認知症グループホームの場合、日常生活全般をユニット内で提供するため、入浴・排泄・食事の支援内容と具体的な目標を記載します。入居者の残存能力を活かした「できることを自分でやる」という視点での目標設定が重要です。
計画作成の手順（入居時）
入居時の計画作成は、以下の流れで進めます。入居後1か月以内を目安に完成させることが求められます。
- アセスメント：心身状況（ADL・認知機能・BPSD）・家族関係・生活歴・本人の希望・価値観を聞き取る。認知症高齢者の日常生活自立度や介護度も記録する。
- 課題の整理：アセスメント結果をもとに、生活上の困りごと・リスクを整理する。ICFの視点（機能・活動・参加）から課題を幅広く見る。
- 目標の設定：本人が実現したい生活像をベースに、長期目標・短期目標を設定する。「歩けるようになる」より「毎朝庭を散歩できる」のように具体的な表現が望ましい。
- サービス内容の決定：目標達成に向けたサービスの種類・提供時間・担当者を決める。職員間で役割を明確にしておく。
- 計画書の作成・説明・同意・交付：計画書を文書化し、利用者・家族に内容を説明して署名をもらう。一部を家族に渡す。
- サービス提供の開始：計画に基づいてケアを開始する。全職員が計画内容を共有する。
おおむね6か月ごとの定期的な見直し
平成18年省令第34号第97条は「少なくとも1年に2回」（おおむね6か月ごと）の定期的な評価・見直しを義務付けています。見直しの際は再度アセスメントを実施し、目標の達成状況を確認したうえで計画を更新します。
6か月の見直しスケジュールは、入居日を起点に管理するのが一般的です。複数の入居者がいる場合、個別にスケジュールを管理する一覧表を作成しておくと管理しやすくなります。
なお、以下の状態変化があった場合は6か月を待たずに随時見直しを行います。
- 要介護度の変更（区分変更申請後）
- 入院・退院による心身状態の変化
- 本人や家族の意向が大きく変わった場合
- BPSD（行動・心理症状）の悪化や改善
- 医師の指示内容の変更
モニタリングと記録の義務
計画の実施状況は、定期的にモニタリングして記録する義務があります（平成18年省令第34号第97条）。モニタリングは少なくとも1か月に1回実施し、目標の達成状況・サービス内容の適切性・利用者の状態変化を確認します。
モニタリング記録には以下の内容を残します。
- 実施日・実施者
- 利用者の状態（身体・精神・認知機能）
- 目標の達成状況
- サービス内容の変更の要否
- 家族からの意見・要望
モニタリング記録は2年間保存することが求められます（平成18年省令第34号第105条）。保存期間を過ぎたものは適切に廃棄処分します。
担当者会議の開催
計画の見直し時期には、関係職員が集まる担当者会議を開催することが望ましいとされています。認知症グループホームの場合、介護職員・計画作成担当者・管理者が参加し、必要に応じて協力医療機関の医師・看護師にも参加を求めます。
担当者会議の議事録には、参加者・日時・協議内容・決定事項を記載し、保存します。外部ケアマネジャーへ委託している場合は、会議への参加または照会記録で代替します。
外部ケアマネジャーへの委託
事業所内にケアマネジャーがいない場合、外部の居宅介護支援事業所のケアマネジャーに計画作成を委託することが認められています。ただし、委託の場合でも計画作成担当者（認知症介護実践者研修修了者）は計画の内容を把握し、職員間で共有する義務があります。
外部委託の場合、連携の記録（担当者会議の議事録・照会記録など）を保存することが求められます。委託費用が発生する場合は、契約書・請求書なども整備しておきます。
計画未作成・未更新のリスク
居宅サービス計画が作成されていない、または6か月以上更新されていない状態で介護報酬を請求すると、運営基準違反として報酬返還の対象となる可能性があります。実地指導で計画の管理状況は必ず確認されるポイントの一つです。
実地指導の準備と対応について詳しくは実地指導の準備と対応を参照してください。
まとめ
認知症グループホームの居宅サービス計画は、計画作成担当者が作成・更新する義務があり、おおむね6か月ごとの見直しが法令で定められています。アセスメント・目標設定・サービス内容の決定・同意・交付・モニタリング・記録保存の各ステップを漏れなく実施することが、適正な介護報酬請求と利用者への質の高いケアにつながります。
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計画作成担当者の業務量と人員配置の関係
計画作成担当者は、入居者の計画作成・更新・モニタリングの他に、担当者会議の開催・家族との連絡調整・実地指導への対応など多岐にわたる業務を担います。1人の担当者がすべての入居者（最大9人/ユニット）の計画を担うケースが多く、業務量の管理が重要です。
2ユニット（最大18人）以上になると、複数の計画作成担当者を配置することも検討します。人員配置とシフトの詳細は人員基準を参照してください。
計画の紙面管理とデジタル化
居宅サービス計画の記録は書面（紙またはデジタル）で保存します。近年は介護ソフト（ケアマネジメントシステム）を活用して計画の作成・更新・モニタリング記録を一元管理する事業所が増えています。
デジタル管理を導入する場合も、利用者・家族の署名は紙面で取得するか、電子署名の法的有効性を確認したうえで対応します。記録のバックアップ体制も整えておくことが重要です。
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