訪問看護のターミナルケア、在宅での看取りを研修で扱う。

訪問看護のターミナルケア、研修で扱うことと加算の算定要件。

訪問看護でのターミナルケアは、利用者が最期の場所として「在宅」を選んだ場合に対応する支援です。「看取りの場が病院から自宅へ」という流れが続く中で、訪問看護ステーションにとって避けられないテーマになっています。

この記事では、ターミナルケアの研修で扱うべき内容と、ターミナルケア療養費（加算）の算定要件を整理します。

訪問看護でのターミナルケアとは。

ターミナルケアとは、余命が限られた状態（終末期）にある利用者に対して、身体的な苦痛を和らげながら、その人らしい最期を支えるための支援です。医療処置だけでなく、精神的な支援・家族への支援・看取りの対応が含まれます。

在宅での看取りは、家族と医師・訪問看護・ケアマネジャー等の連携によって成立します。訪問看護師は、身体的な変化の観察・医師への報告・家族への説明・亡くなった後の死後のケアまでを担う役割があります。

ターミナルケアは義務の研修テーマではなく、訪問看護ステーションの固有の追加テーマとして位置づけられています（虐待防止・感染症・BCPのような法定義務とは異なります）。ただし、利用者が終末期を迎えたときに職員が適切に対応できるよう、施設内での教育を整備しておくことが重要です。

研修で扱うべき内容の例は次のとおりです。

終末期の身体変化の観察：死が近づいたときの身体サイン（呼吸のパターン変化・四肢の冷感・チアノーゼ・下顎呼吸等）の見方と記録
苦痛の緩和：疼痛コントロール（医師の指示に基づく鎮痛剤の使用）・体位変換・口腔ケア・浮腫への対応
ACP（アドバンス・ケア・プランニング）の理解：利用者・家族が「どこで・どのように最期を迎えたいか」を事前に話し合うプロセス。訪問看護師は意思確認の場に関わることがある（厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」2018年より）
家族への支援：急変時の対応方法の説明・24時間体制での緊急対応・グリーフケア（死後の家族への精神的支援）
医師・ケアマネジャーとの連携：主治医への報告のタイミング・死亡確認の手順・死亡診断書の交付フロー
ターミナルケア療養費の算定：算定要件の理解と記録の整備（後述）

訪問看護ステーションがターミナルケアを提供した場合、「ターミナルケア療養費」として加算を算定できます（医療保険適用の場合）。介護保険適用の場合は「ターミナルケア加算」として別に定められています。

ターミナルケア療養費（医療保険・訪問看護療養費）の算定要件の主な内容は次のとおりです（厚生労働省「訪問看護療養費に係るターミナルケアの基準」より）。

（出典：厚生労働省「訪問看護療養費に係るターミナルケアの基準」）

介護保険のターミナルケア加算については、一定期間を通じた関与の状況・利用者・家族への意向確認・医師との連絡体制の整備等が算定要件になります。詳細は指定訪問看護事業所向けの告示・通知または指定権者に確認してください。

ターミナルケア療養費・ターミナルケア加算を算定するためには、記録が整っていることが前提です。記録に含める内容の例は次のとおりです。

算定漏れが起きやすいのは「訪問は実施していたが記録が不十分で算定できなかった」というケースです。ターミナルケアの研修では、算定要件の確認を含めて実施することが、ステーション全体の収入管理としても重要です。

ターミナルケア療養費・ターミナルケア加算は、他の加算と比較して1件あたりの単価が高い加算です。在宅看取りに積極的に対応しているステーションは、年間で一定件数の算定が収益に貢献します。

看取りへの対応は「利用者・家族が最期の場所として在宅を選んだとき、実際に支えられるか」という問いに、ステーションとして答えることです。そのための準備（24時間対応体制・医師との連携・職員への研修）は、加算の算定よりも先に整備されるべきことです。

訪問看護ステーションのターミナルケアに関する研修教材・確認テスト・記録様式をまとめたキットを公開しています。ACP・苦痛の緩和・看取り後の記録・ターミナルケア療養費の算定要件まで含めた内容です。

出典：厚生労働省「訪問看護療養費に係るターミナルケアの基準」・厚生労働省「特別管理加算・緊急時訪問看護加算・ターミナルケア療養費の算定要件」（令和6年度改定版）・厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」（2018年3月改訂版）。