認知症のある利用者へのケアマネジメント。アセスメントと連携の要点。

認知症のある利用者へのケアマネジメントは、意思確認・家族への説明・適切なサービス選択において、認知症のない利用者と異なる配慮が必要です。居宅介護支援事業所では認知症の行動・心理症状（BPSD）への対応・成年後見制度の利用・地域支援体制との連携が実務上の課題になります。この記事では認知症利用者に関わるケアマネジメントの主な論点を整理します。

認知症の診断とアセスメント

認知症のある利用者のアセスメント（課題分析）では、法定の23項目（課題分析標準項目）に加えて、認知症の状態を把握するための情報収集が重要です。

• 認知症の診断・経過：主治医から提供された情報（認知症の型・進行度・薬物療法の状況）
• 日常生活の状況：見当識障害・記憶障害・判断力の低下がどの程度ADLに影響しているか
• BPSD（行動・心理症状）の有無：徘徊・暴言・幻覚・抑うつ・睡眠障害等の有無と程度
• 本人の意向：認知症があっても可能な範囲で本人の意向を聴取する。本人が意思を表示できない場合は家族や担当医との連携で方針を確認する
• 家族の介護負担：主介護者のストレス・介護の限界感の有無。レスパイトケアの必要性

成年後見制度との連携

認知症が進行し判断能力が低下した場合、本人の財産管理・契約行為を代理する成年後見制度の利用が必要になることがあります。ケアマネジャーは直接後見人になることはできませんが、制度への繋ぎ・相談先の紹介は重要な役割です。

市区町村が設置する「成年後見制度利用促進のための相談窓口（中核機関）」や地域包括支援センターに繋ぐことが実務上の対応です。

認知症対応型サービスとの連携

認知症のある利用者に対しては、認知症対応型の介護保険サービスが活用できます。

認知症利用者のケアプランで注意すべき点

• 本人の意向をできる限り尊重する：認知症があっても本人の言葉・行動・表情から意向を読み取る姿勢が求められます。家族の意向のみでケアプランを決定することは、本人の権利保護の観点から問題になる場合があります
• 服薬管理への対応：認知症があると服薬の自己管理が困難になる場合があります。訪問介護での服薬確認・訪問看護での服薬管理支援をケアプランに位置付けることを検討します
• 緊急時の連絡体制：夜間の徘徊・転倒等に備え、緊急時の連絡先（家族・訪問看護・主治医）をケアプランに明記します。24時間対応可能な事業所との連携が重要です
• 定期的な状態変化の確認：認知症は状態が変化しやすいため、モニタリング頻度を高く設定することが望ましい場合があります。状態の変化があればすみやかにケアプランを見直します

認知症初期集中支援チームとの連携

市区町村は認知症初期集中支援チームを設置しており、認知症が疑われる方・認知症のある方が適切な医療・介護サービスを受けられるよう支援しています。ケアマネジャーとして認知症が疑われる利用者に気づいた場合は、地域包括支援センター・認知症初期集中支援チームへの繋ぎを行うことも重要な役割です。

居宅介護支援事業所の収支と開業コストの試算は、居宅介護支援事業所（ケアマネ事務所）収支シミュレーターで確認できます。

参考・出典

• 指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準（平成11年厚生省令第38号）第13条
• 認知症施策推進大綱（2019年6月・関係閣僚会議）
• 介護保険法（平成9年法律第123号）第115条の45（地域支援事業）

この記事は2026年11月時点の情報に基づいています。成年後見制度の詳細は家庭裁判所または最寄りの中核機関にご相談ください。