居宅介護支援の多職種連携【医師・訪問看護・MSWとの連携の実務ポイント】

居宅介護支援のケアマネジャーは、訪問介護・訪問看護・通所介護・医師・リハビリ職・MSWなど多職種と連携しながらケアプランを作成・実施します。多職種連携の基本的な考え方と実務上の連携のポイントを解説します。

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居宅介護支援における多職種連携の必要性

ケアマネジャーは「介護の総合コーディネーター」として、利用者を取り巻く様々な専門職と連携する役割を担います。多職種連携が必要な理由は次の通りです。

• 医療・介護・福祉の複合的ニーズ：高齢者の課題は医療（疾患・服薬管理）・介護（ADL・IADL）・生活支援・社会参加など複数の領域にまたがる
• サービス担当者会議の義務：ケアプラン作成・変更時にサービス事業所の担当者が集まって協議するサービス担当者会議が義務付けられている
• 入退院時の情報連携：入院・退院時に医療機関と情報を共有して継続的な支援を行う
• 介護予防・リハビリ連携：通所リハビリ・訪問リハビリの専門職と連携して生活機能の維持・向上を目指す

連携する主な職種と連携のポイント

居宅介護支援のケアマネジャーが連携する主な職種と、連携上のポイントを整理します。

ケアマネジャーが連携する主な職種と連携のポイント

職種	主な役割	連携のポイント
かかりつけ医・主治医	診断・治療・薬の処方	定期的な情報提供・受診同行（通院時情報連携加算）・主治医意見書の確認
訪問看護師	医療的ケア・健康観察・服薬管理	医師の指示書の確認・看護計画との整合性・入退院時の連携
訪問介護員（ホームヘルパー）	身体介護・生活援助	日常的な変化の情報共有・サービス内容の具体化
通所介護スタッフ	機能訓練・生活機能の維持・社会参加	通所でのADL変化・活動参加の情報共有
理学療法士・作業療法士・言語聴覚士	リハビリテーション	生活機能の向上目標のすり合わせ・環境整備の提案
医療ソーシャルワーカー（MSW）	退院支援・施設調整・社会資源の案内	退院時カンファレンスの調整・退院・退所加算の算定機会
薬剤師	服薬管理・薬の飲み合わせ確認	複数の診療科受診で多剤併用のリスクがある場合の連携
歯科医師・歯科衛生士	口腔ケア・嚥下機能の評価	食事・嚥下に問題がある利用者への口腔ケアチームとの連携
地域包括支援センター	要支援者への介護予防支援・地域の相談窓口	利用者の紹介・要支援→要介護への移行時の引き継ぎ

サービス担当者会議の効果的な運営

サービス担当者会議はケアプランに関わるすべての関係者が情報を共有し、支援の方向性を確認する場です。効果的な運営のポイントは次の通りです。

• 事前の情報共有：会議のアジェンダ・ケアプラン原案を事前に参加者に送付する。会議当日に初めて資料を見る状況を避ける
• 利用者・家族の参加：利用者本人・家族が会議に参加できる日時・場所を設定する。本人が参加することで「自分の意向がケアプランに反映されている」という実感が生まれる
• 各職種の意見を引き出す：ケアマネジャーが一方的に進めるのではなく、各職種が日頃感じている課題・提案を言いやすい場を作る
• 結論の明確化：会議での決定事項（サービス内容・頻度の変更・今後の方針等）を明確にして記録に残す
• オンライン開催の活用：令和3年度以降、条件を満たせばオンラインでの開催が認められています。参加者が多い場合・距離が遠い場合に活用する

医師との連携を強化する実践的な方法

居宅介護支援のケアマネジャーにとって、かかりつけ医との連携は利用者の在宅生活を支えるための最重要テーマの一つです。医師との連携を強化するための実践的な方法は次の通りです。

1. 担当開始時の挨拶訪問：新規利用者の担当になったら、早めにかかりつけ医に挨拶訪問し、自己紹介と情報共有を行う
2. 情報提供書の定期的な送付：定期通院の前後に利用者の生活状況・サービスの実施状況・ケアマネジャーからの相談事項を書面で医師に提供する習慣を作る
3. 主治医意見書の内容をケアプランに反映させる：認定更新時の主治医意見書に書かれた生活上の留意事項・医療的ケアの必要性をケアプランに適切に反映する
4. 通院時情報連携加算の活用：医療依存度が高い利用者の通院に同行し、医師への直接の情報提供を行う機会を作る

訪問看護との連携のポイント

医療依存度が高い利用者（経管栄養・酸素療法・慢性疾患管理等）には訪問看護が不可欠です。ケアマネジャーと訪問看護師の連携の中で特に重要なのは次の点です。

• 訪問看護の指示書：訪問看護を介護保険で行う場合でも、医師の指示書が必要です。指示書の更新タイミングをケアプランと合わせて管理することが重要です。
• 状態変化の早期発見と共有：訪問看護師は定期的に利用者の状態を評価します。状態の変化（バイタルの変化・傷の悪化等）が起きた場合、速やかにケアマネジャーに連絡が来る体制を作ることが重要です。
• ターミナルケアの連携：人生の最終段階になった利用者では、医師・訪問看護師・ケアマネジャーが連携して在宅での看取りを支援します。ターミナルケアマネジメント加算（400単位）はこの段階で算定できます。

多職種連携で起きやすいコミュニケーション上の課題

多職種が連携する際に起きやすいコミュニケーション上の課題と対応策を整理します。

• 情報が各専門職の中で完結している：ケアマネジャーが各職種をつなぐ「ハブ」として機能するためには、積極的に情報収集・情報共有をする姿勢が重要です。
• 意見が対立した場合の調整：医師とリハビリ職の方針が異なる・家族と事業所の意見が合わないなど、意見が対立する場面でケアマネジャーが調整役を担います。中立的な立場で利用者の意向を軸に調整することが重要です。
• 専門職ごとの言語（用語）の違い：医療用語・介護用語・福祉用語はそれぞれ異なります。ケアマネジャーが各職種の言語を理解してコミュニケーションを取ることが、連携の質を高めます。

退院カンファレンスへの参加と退院・退所加算

利用者が入院した場合、退院の段階で医療機関が開催する退院カンファレンスにケアマネジャーが参加することで、退院・退所加算を算定できます（最大900単位）。退院カンファレンスは多職種連携の最も重要な場面の一つです。

退院カンファレンスに参加する際の準備と連携のポイントは次の通りです。

• 入院先のMSW（医療ソーシャルワーカー）との連絡：入院後できるだけ早く入院先のMSWに連絡を取り、退院に向けたカンファレンスへの参加を申し出る
• 入院前の情報を整理しておく：利用者の日常生活の状況・介護サービスの利用状況・家族の介護力等をまとめた情報提供書を準備して持参する（入院時情報連携加算の算定機会にもなる）
• 退院後の在宅生活のビジョンを持って参加する：「退院後にどのような在宅生活を支援するか」という具体的なイメージを持ってカンファレンスに参加することで、より建設的な議論ができる

介護・福祉・インフォーマルな支援との連携

多職種連携は医療・介護の専門職だけでなく、インフォーマルな支援（近隣住民・ボランティア・民生委員等）との連携も含まれます。特に独居の高齢者・家族の支援が少ない利用者に対しては、インフォーマルな支援をケアプランに取り込むことが重要です。

• 民生委員との連携：地域の民生委員は独居高齢者の見守り・生活相談の窓口として機能しています。地域の民生委員の担当区域・連絡先を把握しておくことが有益です。
• 地域ボランティアの活用：市区町村が運営する介護予防・日常生活支援総合事業の中で、地域のボランティアが提供する生活支援サービス（買い物・ゴミ出し・話し相手等）を活用できる場合があります。
• 家族・親族・近隣の支援者の組み込み：家族・近隣に協力者がいる場合、その支援をケアプランに明記することで、支援の全体像を整理できます。

ケアマネジャーとしての中立性と公正性

居宅介護支援の指定基準（平成11年厚生省令第38号）では、ケアマネジャーが特定のサービス事業所に誘導したり、不当に利益を得ることを禁止しています。具体的には次の行為が禁止されています。

• 特定のサービス事業所のみを紹介・推薦して他の選択肢を提示しないこと
• 特定のサービス事業所からの紹介料・手数料を受け取ること
• 集合住宅等で同一建物のサービス事業所を不当に優先すること

公正・中立なケアマネジメントを実践するためには、地域にある複数のサービス事業所の情報を把握しておき、利用者の希望・状況に応じた選択肢を提示できる体制を整えることが重要です。

多職種連携スキルの向上のために

多職種連携のスキルはケアマネジャーとしての専門性の核心の一つです。スキルを向上させるためには次の機会を積極的に活用することをお勧めします。

• 主任介護支援専門員（主任ケアマネ）の資格取得：多職種連携・ケアマネジメントの上位資格。特定事業所加算（Ⅰ〜Ⅲ）の算定要件にもなる。
• 地域ケア会議への参加：市区町村が開催する地域ケア会議（地域ケア個別会議・推進会議）に参加することで、多職種との連携経験を積める。
• ケアマネジャーの研修・事例検討会：都道府県・市区町村・居宅介護支援事業者協会等が主催する研修・事例検討会で、他のケアマネジャーの事例から学ぶ。

多職種連携が収入に与える影響

居宅介護支援事業所の収入は、医療機関・サービス事業所との連携の強さに直結しています。多職種連携を積極的に行うことで次のような収入増加の機会が生まれます。

• 退院・退所加算（最大900単位）の算定機会増加：医療機関のMSWとの関係が深まることで、退院患者の紹介・カンファレンスへの参加機会が増える。
• 入院時情報連携加算（200〜250単位）の算定：入院した際に速やかに情報提供を行う習慣が、加算算定漏れを防ぐ。
• 通院時情報連携加算（50単位）の算定：医師との定期的な情報交換の機会を通院同行として算定できる。
• 新規利用者の紹介ルートの確立：病院・地域包括支援センター・訪問看護ステーション等との関係を構築することで、口コミ・紹介による新規利用者獲得につながる。

担当件数を増やすための最も確実な方法の一つが、地域の多職種ネットワークの中で「信頼できるケアマネジャー・事業所」として認知されることです。多職種との丁寧な連携は、事業所の長期的な収益安定化につながります。

主任ケアマネジャーと多職種連携の関係

主任介護支援専門員（主任ケアマネ）は、特定事業所加算（Ⅰ〜Ⅲ）の算定要件となる上位資格です。主任ケアマネは個別のケアマネジメントに加えて、地域の多職種連携・ケアマネジャーへのスーパービジョン（指導・相談対応）を担う役割があります。事業所に主任ケアマネがいることで、地域の多職種からの信頼が高まり、新規利用者の紹介や退院患者の連携において有利になる場合があります。開業後の中期目標として主任ケアマネの資格取得・配置を検討することが収益面でも重要です。

開業初期の多職種連携の作り方

開業したばかりの居宅介護支援事業所がゼロから多職種連携のネットワークを構築するためのアプローチを紹介します。

1. 近隣の地域包括支援センターへの挨拶訪問：開業時に必ず行うべき最初のステップ。担当区域の地域包括支援センターに挨拶し、事業所の特色・対応できる利用者のタイプ等を伝える。
2. 近隣の病院・クリニックへの挨拶：特に退院支援に強い病院・地域の在宅医への挨拶は、退院患者の紹介ルートを作る上で重要です。MSW・地域連携室への挨拶から始める。
3. 地域のケアマネジャーネットワークへの参加：居宅介護支援事業者協会・地域ケアマネジャー連絡会等に参加して、他のケアマネジャーとの情報交換の機会を作る。
4. 地域ケア会議への参加：市区町村が開催する地域ケア会議に参加することで、多職種との顔の見える関係を構築できる。

参考・出典

• 指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準（平成11年厚生省令第38号）
• 在宅医療・介護連携推進事業の手引き（厚生労働省）

この記事は2026年11月時点の情報に基づいています。